Kabupaten Tangerang
Kecamatan Cisoka
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (PPTSP) adalah kegiatan penyelenggaraan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai ke tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu tempat. atau dengan kata lain terjadinya pemangkasan tahapan dan prosedure, Transparansi biaya, Penyederhanaan Persyaratan, Pengurangan waktu rata-rata dalam proses perizinan dan Pemberian hak kepada masyarakat untuk memperoleh informasi dalam kaitannya dengan penyelengaaraan pelayanan. Dengan adanya PPTSP di Kabupaten Tangerang, Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang mempunyai motto : SANTRI ( SANTUN, AMAN, NYAMAN, TRANSPARAN, RAMAH, DAN INOVATIF.
Pelayanan
Pelayanan
Berdasarkan Peraturan Bupati Tangerang Nomor17 tahun 2014 tanggal 17 Februari 2014 tentang Standar Operasional Prosedur (SOP) PPelaksanaan Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2014 Tentang Pelimpahan Sebagian wewenang Bupati Kepada Camat untuk Urusan Pemerintahan daerah sebagai berikut :
(A) Jenis pelayanan Perizinan, meliputi :
1. Izin Undang-Undang Gangguan/HO
2. Izin Pengolahan Limbah Cair
3. Izin Penyimpanan Sementara,Izin Pengumpulan Dan Izin Lokasi Pengolahan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun
4. Izin Reklame
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6. Surat Izin Usaha Mikro
7. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
8. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
9. Izin Praktik Bersama Dokter Umum/Dokter Gigi
10. Izin Pendirian Rumah/Klinik Bersalin
11. Izin Pendirian Balai Pengobatan
12. Izin Praktik Dokter Spesialis
13. Izin Praktik Dokter Umum/Gigi
14. Izin Praktik Bidan
15. Surat Izin Praktik Perawat
16. Izin Pendirian Apotik
17. Izin Pendirian Optik
18. Izin Pendirian Toko Obat
19. Izin Pengobatan Tradisional
20. Izin Pendirian Rumah Sakit Swasta
21. Izin Kerja Perawat Gigi
22. Izin Praktik Fisioterapi
23. Izin Kerja Repraksionis Option (RO)
24. Surat Izin Kerja Asisten Apoteker
25. Izin Laik Sehat Hygiene Sanitasi (hotel, kolam renang, restoran, rumah makan, jasa
boga, cafe, warung kopi, air minum isi ulang (air minum dalam kemasan/depot)
26. Izin Operasi Pemberantasan Hama (pest control)
27. Izin Tempat Pemotongan Hewan
28. Izin Usaha Penggilingan Padi (skala besar dan skala kecil)
29. Izin Usaha Toko Obat Hewan
30. Izin Kios Sarana Produksi (Saprodi) Benih, Bibit, Pupuk Dan Pestisida
31. Izin Pendirian Lembaga Pendidikan :
1) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
2) Pendidikan Dasar
3) Pendidikan Menengah
32. Izin Pendirian Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat
33. Izin Pendirian Lembaga Kursus Dan Pelatihan
34. Izin Pendirian Kesetaraan Dan Keaksaraan Fungsional
35. Izin Jasa Titipan Untuk Kantor Agen
36. Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus
37. Izin Instalatur Kabel Rumah/Gedung (IKR/G)
38. Surat Izin Kantor Cabang Dan Loket Pelayanan Operator Telekomunikasi
39. Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi
40. Izin Galian Penggelaran Kabel Telekomunikasi
41. Izin Ordonansi Gangguan (Hinder Ordonantie)
42. Izin Instalansi Penangkal Petir
43. Izin Instalansi Genset
44. Izin Usaha Perdagangan Alat/Perangkat Telekomunikasi
45. Izin Usaha Angkutan Sungai, Danau Dan Penyeberangan:
1) Surat Izin Usaha Angkutan Sungai Dan Danau (SIUASDA)
2) Surat Izin Usaha Angkutan Penyeberangan (SIUAP)
46. Izin Persetujuan Pengoperasian Kapal Sungai Dan Penyeberangan
47. Surat Izin Pemakaian/Pemanfaatan Permukaan Air Sungai:
1) Izin DUKS (Dermaga Khusus dan Pelabuhan Khusus Lokal)
2) Izin Tempat Penimbunan Kayu (Log Pond)
3) Izin Galangan Kapal
4) Izin Dipo Minyak (Floating Pump) Dan Restoran Terapung
48. Izin Usaha Angkutan
49. Izin Trayek
50. Izin Operasi
51. Izin Bengkel
52. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)
53. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI)
54. Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI)
55. Surat Izin Budidaya Ikan (SIBI)
56. Surat Izin Pengolahan Ikan (SOLI)
57. Surat Izin Pengumpul dan Pemasaran Hasil Perikanan (SIPPI)
58. Izin Prinsip Penanaman Modal
59. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
60. Izin Usaha (Perluasan, Merger, Perubahan) Bidang Penanaman Modal
61. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal
(B) Jenis pelayanan Non Perizinan, meliputi :
62. Persetujuan Prinsip Usaha Perdagangan
63. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
64. Tanda Daftar Gudang (TDG)
65. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta
66. Rekomendasi Pendirian Kantor Cabang Jasa Titipan
67. Rekomendasi Permohonan Izin Penyelenggaraan Jaringan Tetap Lokal Wireline
68. Rekomendasi Kios Phone
69. Rekomendasi Wartel A
70. Rekomendasi Wartel B
71. Rekomendasi Pemasangan Hotspot (Wi-fi)
72. Rekomendasi Operasional Warnet
73. Rekomendasi Operasional Studio Televisi/Radio
74. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat
75. Pengelolaan Informasi
76. Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
77. Pendaftaran Penanaman Modal
PERSYARATAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
1. IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO
Permohonan Baru :
1. Formulir Permohonan;
2. Foto copy surat Izin lokasi (bagi usaha yang diwajibkan memiliki Izin Lokasi);
3. Foto Copy KTP;
4. Foto copy NPWP;
5. Foto copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum/ badan
usaha atau foto copy Anggaran Dasar yang sudah disahkan bagi Koperasi);
6. Foto copy tanda pelunasan PBB Tahun terakhir sesuai dengan tempat
peruntukan tanah/penggunaan sebagai lahan untuk perusahaan tersebut;
7. Foto copy kepemilikan atas tanah atau bukti perolehan tanah/foto copy
IMB/keterangan bangunan tempat usaha (perjanjian sewa menyewa kontrak
pinjaman atau sertifikat dan sejenisnya;
8. Rancangan tata letak instalasi, mesin/ peralatan dan perlengkapan bangunan yang
telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
9. Persetujuan lingkungan dan/atau tetangga atau masyarakat yang berdekatan;
10. Bagan alur proses produksi dilengkapi dengan daftar bahan baku atau penunjang
dan bagan alir pengolahan limbah (untuk usaha/kegiatan Industri);
11. Skets lokasi;
12. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
13. SPPL/Rekomendasi UKL-UPL/AMDAL atau dokumen lingkungan lain yang
dipersyaratkan sesuai peraturan perndang-undangan
14. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang
diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri
oleh pemohon) *).
15. Rekomendasi Camat **)
Keterangan :
*). Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan,
pengambilan sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin;
**). Jika dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal pengajuan permohonan
ternyata rekomendasi dimaksud belum dikeluarkan oleh Camat/ Kepala Desa
maka proses perizinan tetap dilanjutkan sepanjang pemohon dapat
menunjukkan tanda bukti telah mengurus rekomendasi dimaksud.
Pendaftaran Ulang :
1. Formulir Permohonan;
2. UUG/HO yang telah dimiliki (asli);
3. Foto copy KTP;
4. Foto copy NPWP;
5. Tanda bukti lunas PBB tahun terakhir;
6. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar.
Perubahan/Penggantian:
1. Formulir Permohonan;
2. Izin Undang-undang Gangguan yang telah dimiliki (asli);
3. Foto Copy KTP
4. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Foto copy tanda lunas PBB tahun terakhir;
6. Foto copy NPWP;
2. IZIN PENGOLAHAN LIMBAH CAIR
1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP Pemohon;
3. Foto copy IMB;
4. Foto copy UUG/HO;
5. Foto copy NPWP;
6. Rekomendasi Kelayakan Lingkungan;
7. Hasil Analisa Kualitas Limbah Cair bulan terakhir dari laboratorium rujukan;
8. Gambar instalasi pengolahan limbah;
9. Surat Pernyataan Pemasangan Alat Ukur Debit Air Limbah;
10. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan;
11. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
Keterangan :
*). Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan,
pengambilan sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin;
3. IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA, IZIN PENGUMPULAN DAN IZIN LOKASI
PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
1. Formulir Permohonan;
2. Akte Pendirian Perusahaan;
3. Foto copy IMB;
4. Foto copy Izin Lokasi;
5. Persetujuan Lingkungan;
6. Peta tempat lokasi kegiatan;
7. Uraian tentang bahan baku dan proses kegiatan;
8. Uraian tentang spesifikasi alat pengolahan limbah;
9. Uraian tentang jumlah dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun.
10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
Keterangan :
*). Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan, pengambilan
sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin;
4. IZIN REKLAME
1. Formulir pendaftaran.
2. Foto copy NPWPD.
3. Foto copy KTP.
4. Gambar produk Isi reklame.
5. Gambar kontruksi papan reklame.
6. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pemilik Tanah/Bangunan bagi reklame yang
terletak di luar prasarana pemerintah.
7. Rekomendasi dari Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan (untuk
pemasangan reklame diatas 5 tahun dengan ukuran 4x6 meter ke atas).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
Keterangan :
*) Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan, pengambilan
sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin;
5. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
a. Permohonan Baru
1. Perusahaan berbentuk PT
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1) Formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000
2) Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan yang berbadan hukum;
3) Foto copy Akta Perubahan Perusahaan (apabila ada);
4) Foto copy SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum Dan HAM;
5) Foto copy KTP Pemilik/Dirut/ Penanggung jawab perusahaan ;
6) Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan;
7) Foto copy UUG/HO khusus untuk usaha yang menimbulkan gangguan;
8) Pas photo berwarna Penanggung Jawab/ Direktur ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
9) Jenis usaha/kegiatan tertentu melampirkan rekomendasi teknis dari
instansi teknis.
10) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak
yang diberi kuasa (apabila penyampaian permohonan tidak dilakukan
sendiri oleh pemohon) *).
2. Perusahaan Berbadan Hukum Koperasi
Persyaratan yang harus dipenuhi:
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
2) Foto copy Akta Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi berwenang;
3) Foto copy KTP Ketua dan Wakil Ketua pengurus;
4) Surat Pernyataan dari pemohon SIUP tentang lokasi usaha Koperasi;
5) Pas foto ukuran 3x4 cm berwarna 2 (dua) lembar;
6) Jenis usaha/kegiatan tertentu melampirkan rekomendasi teknis dari
instansi teknis.;
7) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 yang dilampiri KTP/tanda identitas
pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak
dilakukan sendiri oleh pemohon) *).
3. Perusahaan CV dan Firma
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan yang didaftarkan pada
Pengadilan Negeri;
3) Foto copy KTP penanggung jawab/pemilik perusahaan;
4) Surat Pernyataan dari pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan;
5) Pas foto ukuran 3x4 cm berwarna 2 (dua) lembar.
6) Jenis usaha/kegiatan tertentu melampirkan rekomendasi teknis dari
instansi teknis.
7) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak
yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak
dilakukan sendiri oleh pemohon) *).
4. Perusahaan Perorangan
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) Foto copy KTP Pemilik/ Penanggung jawab.
3) Pas foto berwarna pemilik/ penanggung jawab perusahaan ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.;
4) Surat Pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan.;
5) Jenis usaha/kegiatan tertentu melampirkan rekomendasi teknis dari
instansi teknis.
6) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang
diberi kuasa (apabila penyampaian permohonan tidak dilakukan sendiri
oleh pemohon) *).
b. Pendaftaran Ulang/Registrasi
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) SIUP asli ;
3) Neraca perusahaan tahun terakhir (khusus PT);
4) Foto copy KTP Pemilik/ Penanggung jawab.
5) Pas foto berwarna pemilik/ penanggung jawab perusahaan ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.;
6) Surat Pernyataan dari pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan.
7) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang
diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri
oleh pemohon) *).
c. Pembukaan Kantor Cabang / Perwakilan Perusahaan
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) Foto copy SIUP kantor Pusat yang dilegalisir oleh Pejabat penerbit SIUP;
3) Foto copy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan;
4) Foto copy KTP penanggung jawab/ pemilik perusahaan;
5) Pas foto berwarna pemilik/ penanggung jawab perusahaan ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.;
6) Surat Pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha Kantor Cabang /
Perwakilan Perusahaan.
7) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang
diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri
oleh pemohon) *).
d. Perubahan
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) SIUP asli
3) Neraca Perusahaan tahun terakhir (khusus untuk PT).
4) Data Pendukung Perubahan.
5) Foto copy KTP penanggung jawab/ pemilik perusahaan;
6) Pas foto pemilik atau penanggung jawab perusahaan berwarna ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
7) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang
diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri
oleh pemohon) *).
e. Penggantian
a. Karena Hilang :
Persyaratan yang harus dipenuhi
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian;
3) Foto copy SIUP lama (apabila ada);
4) Foto copy KTP /paspor penanggung jawab/ pemilik perusahaan;
5) Pas foto pemilik/penanggung jawab perusahaan ukuran 3x4 cm sebanyak
2 (dua) lembar.
6) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak
yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak
dilakukan sendiri oleh pemohon) *).
b. Karena Rusak :
Persyaratan yang harus dipenuhi
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,0;
2) SIUP asli ;
3) Foto copy KTP /paspor penanggung jawab/ pemilik perusahaan
4) Pas foto pemilik/penanggung jawab perusahaan ukuran 3x4 cm sebanyak
2 (dua) lembar.
5) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang
diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan
sendiri oleh pemohon) *).
Keterangan :
*) Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan, pengambilan
sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin;
6. SURAT IZIN USAHA MIKRO
1) Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2) Foto copy KTP Pemilik Usaha;
3) Surat keterangan dari insansi teknis atau lembaga yang membina;
4) SPPL
5) Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
6) Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon) *).
Keterangan :
*) Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan, pengambilan
sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin;
7. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Persyaratan Administratif :
a. Pemilik Tanah Sebagai Pemilik Bangunan :
1. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Foto copy Sertifikat Tanah yang telah dilegalisir.
4. Surat Pernyataan Tanah tidak dalam sengketa;
5. Foto copy PBB;
6. Rekomendasi Camat dan Rekomendasi Kepala Desa untuk bangunan :
a. Perumahan,
b. Ruko,
c. Gudang
d. Pabrik (terkecuali rumah tinggal tunggal
b. Pemilik Bangunan Bukan Sebagai Pemilik Tanah :
1. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Foto copy Sertifikat Tanah yang telah dilegalisir.
4. Surat Pernyataan Tanah tidak dalam sengketa;
5. Foto copy PBB;
6. Rekomendasi Camat dan Rekomendasi Kepala Desa untuk :
a. Perumahan,
b. Ruko,
c. Gudang
d. Pabrik (terkecuali rumah tinggal tunggal
7. Perjanjian Pemanfaatan Tanah antara pemilik tanah dengan pemilik
bangunan;
Persyaratan Teknis :
1. Gambar arsitektur, meliputi :
a. Gambar site plann (situasi);
b. Gambar denah;
c. Gambar tampak;
d. Gambar potongan;
e. Spesifikasi umum finishing bangunan gedung.
2. Gambar sistem struktur :
a. Gambar struktur bawah (pondasi);
b. Gambar struktur atas, termasuk struktur atap;
c. Spesifikasi umum struktur bangunan gedung.
3. Gambar sistem utilitas (mekani-kal dan elektrikal), meliputi :
a. Gambar sistem utilitas (mekanikal dan elektrikal);
b. Gambar sistem pencegahan dan penanggulangan kebakaran;
c. Gambar sistem sanitasi;
d. Gambar sisten drainase;
e. Spesifikasi umum bangunan (mekanikal dan elektrikal) bangunan gedung.
4. Perhitungan struktur untuk bangunan gedung 2 lantai atau lebih dan/atau
bentang struktur lebih dari 6 meter yang disertai hasil penyelidikan tanah;
5. Perhitungan utilitas (untuk bangunan gedung selain hunian rumah tinggal dan
rumah deret)
6. Data penyedia jasa perencanaan yaitu arsitektur, struktur dan utilitas (mekanikal
dan elektrikal);
7. Kajian Lingkungan (AMDAL/UKL/ UPL/ UUG/ HO).
8. Surat Izin Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (SIPPT) untuk luas tanah 5.000 m2
atau lebih.
Surat Kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku
pelaksana pengurusan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (PIMB) resmi
(authorized person).
8. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1. Formulir Permohonan;
2. Foto copy akte pendirian / perubahan;
3. Foto copy SIUJK lama (apabila ada);
4. Surat Pernyataan Kedudukan/Tempat Usaha atau Surat Penumpangan Tempat
Usaha / Kontrak / Perjanjian (bermaterai Rp.6.000);
5. Foto copy TDP;
6. Foto copy KTP dan Iijazah Direktur;
7. Foto copy KTP Tenaga Teknis (STM);
8. Foto copy KTP Tenaga Non Teknis (SMA);
9. Foto copy Ijazah Tenaga Teknis (STM);
10. Foto copy Ijazah Non Teknis (SMA);
11. Foto copy sertifikat tenaga ahli/terampil;
12. Foto copy NPWP;
13. Fotocopy KTP pemohon;
14. Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang dikeluarkan LPJK;
15. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
16. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
9. IZIN PRAKTIK BERSAMA DOKTER UMUM / DOKTER GIGI
1. Formulir Permohon bermaterai Rp.6.000;
2. Dilaksanakan minimal oleh 3 orang dokter umum atau 3 orang dokter gigi;
3. Adanya pernyataan penunjukan dokter pimpinan oleh anggota kelompok bagi
pemohon perorangan;
4. Kelengkapan lainnya :
1) Daftar tenaga profesi kese-hatan dan struktur organisasi pelayanan yang
diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelengaraan
pelayanan;
2) Foto Copy SIP dokter-dokter pelaksana;
5. Memenuhi standar minimal sarana/ prasarana;
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
10. IZIN PENDIRIAN RUMAH/ KLINIK BERSALIN
1. Foto copy akte pendirian Lembaga berbadan hukum
2. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja yang disyahkan
oleh instansi tempat yang bersangkutan bekerja (instansi yang berwenang)
3. IPAL (Instalasi pengolahan Air Limbah).
4. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan
dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan
5. Foto copy SIP dokter-dokter setempat sebagai penanggung jawab;
6. Foto copy Surat Ijin Bidan (SIB) dan ijazah para medis (perawat/ bidan);
7. Foto copy izin gangguan
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
11. IZIN PENDIRIAN BALAI PENGOBATAN
1. Foto copy akte pendirian Lembaga berbadan hukum.
2. Riwayat pengalaman kerja yang disyahkan oleh instansi tempat yang bersangkutan
bekerja (instansi yang berwenang (Bagi pemohon perorangan).
3. IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
4. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan
dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan.
5. Foto copy SIP dokter-dokter setempat sebagai penanggung jawab;
6. Foto copy Surat Ijin Bidan (SIB) dan ijazah para medis (perawat/ bidan);
7. Izin Gangguan
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi
kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh
pemohon) *).
MEKANSIME PERIJINAN & NON PERIJINAN
KECAMATAN SINDANG JAYA
